东莞市民保理赔指引

一、基本流程

【报案】

（自查保单[详见下方]、住院医疗费用社保赔付后自付部分是否超过2万元，特药是否符合指定20种用药）

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【回访指引】

（人保公司会对提交理赔的客户进行电话回访，进一步了解案件详情和指引下一步操作）

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【提交单证】

（将理赔所需资料提交给人保财险东莞分公司或各属地支公司）

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【理算审核】

（保险公司将对理赔案件进行案件审核，会进行电话咨询或上门审核）

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【结果告知】

（保险公司将电话告知，对理赔案件作出是否符合理赔答复）

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【结案】

（保险公司作出同意赔付结案并汇出理赔款，或不符合保险责任结案退回资料）

二、报案渠道（三种渠道）

2、95518（7*24小时）人保财险官方热线报案；

3、关注“东莞市民保”公众号，点击“服务中心”进行在线报案。

三、服务网点（工作日8:30-17:30）

四、常见理赔单证资料

（一） 住院医疗费/特定门诊索赔(详见文末附件一：理赔须知） 1、快捷处理单（由保险公司提供模板，客户填写） 2、被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明） 3、所有医疗资料，包括首次就诊病历、入院记录、出院小结、药品处方、医疗发票、费用清单、个人支付清单、社保结算单、大病保险结算单等。 4、被保险人收款账号信息（包括领款人名称、开户行、银行卡号） 5、其他证明材料（详见“东莞市民保”公众号或现场咨询）。 （二） 特药索赔 直付类： 被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明） 住院病历/出院小结（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等） 病理诊断报告、药品处方、免疫组化/基因检测报告 报销类： 被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明） 住院病历/出院小结（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）。 病理诊断报告、疫组化/基因检测报告、药品发票、费用清单、受益人银行账号 中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司认为有必要的确认保险事故性质的其他材料。 五、 理赔操作步骤 自查信息： 1、先查询保单是否投保成功，个人保单投保可通过“东莞市民保”微信公众号个人中心进行查询，村委团单投保可咨询所在村委，公司投保团单可咨询所在公司，获取保单信息； 2、已办理医保电子凭证需提供截图并打印提供纸质版资料。 （ 一）住院医疗/特定门诊索赔 1、关注“东莞市民保”微信公众号，依次点击服务中心>住院/特定门诊理赔> 填写信息>报案，收到审核通过通知后将理赔纸质资料递交至服务网点。 2、也可直接由被保险人或其亲友携带理赔相关材料至服务网点。 （二）特药申请 1、线上申请：关注“东莞市民保”微信公众号，依次点击服务中心＞特药服务＞影像上传理赔材料，收到通知后将理赔纸质资料邮寄或递交至东莞市东城区东城中心东源路9号人保大厦理赔中心人伤分部，联系电话：0769-38995518。 2、线下申请：被保险人在非指定药店购买特定高额药品后，可携带理赔相关材料至中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司线下网点申请理赔。

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理赔案例参考说明

【投保】2020年9月投保“东莞市民保”，保费69元

【出险】2020年12月，A女士感到身体不适，后经某三甲医院检查，确诊为小细胞肺癌（首次确诊）

【住院治疗】往院期间进行手术、化疗等相关治疗，医院发生医疗费用67万，经过东莞市社会基本医疗保险、重大疾病保险和补充医疗保验共报销55万，个人支付12万。A女士提交资料到我司索赔，经审核不符合社会基本医疗保险范围内医疗费2万，剩余符合社会基本医疗保险范围内医疗费的个人自付部分12-2=10万。

【使用特药】在指定药店外购《东莞市民保特定高额药品支付范围》中的泰圣奇（阿替利珠单抗），符合限定适应症范围，申请慈善援助后个人需承担该药品费用23万元，

【理赔】（未激活医保电子凭证，赔付比例80%，已激活的赔付比例升级为85%）

社会基本医疗保险范图内医疗费用报销：[10万元-2万元(免赔额）】*80%=6.4万元

特定高额药品费用报销：23万元*80%=18.4万元

合计给付：6.4万元+18.4万元=24.8万元

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专有名词说明

【指定医疗机构】

是指中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的医保定点医疗机构。

【指定专科医生】

指同时满足以下四项资格条件的医生：

（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

【指定药店】

“东莞市民保”特定药品的指定药店可以提供药品直付和送药上门等服务。（详见附件三）（非指定药店购买药品仅可享受事后报销。）

【慈善援助用药相关约定】

被保险人使用“东莞市民保”特定药品的时长符合慈善援助用药申请条件，但因被保险人未提交相关申请或者提交材料不全，导致未通过慈善基金会审核所发生的药品费用；被保险人通过慈善援助审核，但因被保险人的原因未领取慈善援助药品，视为被保险人自愿放弃“东莞市民保”特定药品保障部分。

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特定高额药品目录

表二：《东莞市民保特定高额药品目录》

序号	商品名	通用名	厂商	疾病种类	适应症限制
1	乐卫玛	仑伐 替尼	卫材/默沙东	肝癌	限用于既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者。
2	泰圣奇	阿替利珠单抗	罗氏 制药	肺癌	限用于与卡铂和依托泊苷联合用于广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）患者的一线治疗。
3	欧狄沃	纳武利尤单抗	百时美施贵宝	肺癌	限用于单药治疗表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性、既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者。
4	英飞凡	度伐利尤单抗	阿斯 利康	肺癌	限用于在接受铂类药物为基础的化疗同步放疗后未出现疾病进展的不可切除、Ⅲ期非小细胞肺癌(NSCLC)患者的治疗。
5	赫赛莱	恩美曲妥珠单抗	罗氏 制药	乳腺癌	限用于接受了紫杉烷类联合曲妥珠单抗为基础的新辅助治疗后仍残存侵袭性病灶的HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。
6	海乐卫	艾立 布林	卫材	乳腺癌	限用于既往接受过至少两种化疗方案的局部晚期或转移性乳腺癌患者。既往的化疗方案应包含一种蒽环类和一种紫杉烷类药物。
7	安可坦	恩扎 卢胺	安斯泰来/辉瑞	前列 腺癌	限用于雄激素剥夺治疗（ADT）失败后无症状或有轻微症状且未接受化疗的转移性去势抵抗性前列腺癌（CRPC）成年患者的治疗。
8	则乐	尼拉 帕利	再鼎 医药	卵巢癌	限用于铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。
9	百泽安	替雷利珠单抗	百济 神州	淋巴瘤	限用于治疗至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤患者。
10	达希纳	尼洛 替尼	诺华 制药	白血病	限用于治疗2岁以上儿童慢性髓性白血病。
11	迈吉宁	曲美 替尼	诺华 制药	黑色 素瘤	限用于： 1.联合达拉非尼用于治疗BRAF V600突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤；2.联合达拉非尼用于BRAF V600突变阳性的Ⅲ期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。
12	泰菲乐	达拉 非尼	诺华 制药	黑色 素瘤	限用于： 1.联合曲美替尼用于治疗BRAF V600突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤；2.联合曲美替尼用于BRAF V600突变阳性的Ⅲ期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。
13	兆珂	达雷妥尤单抗	杨森	多发性骨髓瘤	限用于单药治疗复发和难治性多发性骨髓瘤成年患者，患者既往接受过包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂的治疗且最后一次治疗时出现疾病进展。
14	爱必妥	西妥昔单抗	默克	头颈癌	限用于与铂类和氟尿嘧啶化疗联合，用于一线治疗复发和/或转移性头颈部鳞状细胞癌（R/M SCCHN）。
15	爱普盾	肿瘤电场治疗	再鼎医药	脑瘤	限用于治疗22岁及以上经组织病理学或影像学诊断的复发性幕上胶质脑细胞瘤（GBM）及新诊断的幕上GBM。其中，新诊断的GBM患者中，在手术治疗与放射治疗后，本产品与替莫唑胺联合使用；在复发性GBM患者中本产品为单一治疗方法。其中，爱普盾的报销范围限于爱普盾耗材部分，爱普盾发生器部分由被保险人自行租赁。
16	安加维	地舒 单抗	百济 神州	骨巨细胞瘤	限用于治疗不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤， 包括成人和骨骼发育成熟（定义为至少 1 处成熟长骨且体重≥45 kg）的青少年患者。
17	万赛维	缬更昔洛韦	罗氏 制药	器官 移植	限用于预防高危实体器官移植患者的CMV感染。
18	瑞莫杜林	曲前列尼尔	联合 制药	肺动脉高压	限用于治疗肺动脉高压（PAH，WHO分类1），以减轻运动引起的相关症状。
19	捷灵亚	芬戈 莫德	诺华制药	多发性硬化	限用于治疗10岁或10岁以上患者的复发型多发性硬化（RMS）。
20	安吉优	维得利珠单抗	武田	克罗 恩病	限用于对传统治疗或肿瘤坏死因子α（TNFα）抑制剂应答不充分、失应答或不耐受的中重度活动性克罗恩病的成年患者。

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附件一：理赔须知

为确保您的合法权益得到充分保障，请按保险人的要求提供相关索赔单证和材料。

索赔单证：

①快捷处理单（由保险公司提供模板，客户填写）；

②住院医疗费发票及对应的费用清单、住院病历首页、出院证明、出院小结、检查和检验报告、社保结算单、个人支付清单等所有医疗资料；特定门诊医疗费发票和对应的费用清单、病历本和诊断证明。

③被保险人同时购买其它保险公司（或社保）相同保险责任的保险单，如果先向其它保险公司索赔，再向我司索赔，其有关医院证明资料必须由已收原件的保险公司盖章确认，还需提供其它保险公司的赔款收据或凭证和赔付结算清单；

④若因交通意外事故造成，须提供交警责任认定书、调解书；

⑤被保险人若因遭他人侵害或袭击，须提供派出所或公安部门出具的详细事故证明；

⑥被保险人身份证（正反面）复印件，收款银行卡（开户行、领款人、卡号）复印件；

⑦若被保险人为未成年人需监护人收款，需提供监护人身份证件复印件、关系证明（如出生证复印件）、收款信息；

⑧因具体案情差异，保险人在理赔过程中可能需要您进一步提供上述所列单证以外的其他证明材料。届时，保险人将及时通知您。

敬请注意：

符合东莞市社会基本医疗保险支付范围内的费用，若被保险人未使用东莞市社会基本医疗保险、重大疾病医疗保险、补充医疗保险、医疗救助先行报销，本产品不承担保险责任。

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首席编辑：莫汝建